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L'assurance maladie complémentaire n'est pas couverte par l'assurance maladie légale

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BSG fait basculer les tarifs de remboursement de l'AOK Rhénanie / Hambourg

Les compagnies d'assurance maladie légales ne sont pas autorisées à concurrencer directement les assureurs privés avec leur propre assurance complémentaire. Le mardi 30 juillet 2019, le Tribunal social fédéral (BSG) de Kassel a rejeté tous les «tarifs électoraux» pertinents de l'AOK Rhénanie / Hambourg (Az.: B 1 KR 34/18 R).

Les tarifs électoraux ont été introduits en 2007 avec la loi GKV sur le renforcement de la concurrence. À l'instar de l'assurance maladie privée, ils sont basés sur le principe du remboursement; Les assurés doivent payer eux-mêmes la facture et récupérer leur argent auprès de l'assurance maladie. Les médecins peuvent facturer des frais plus élevés sur la base d'une assurance maladie privée. Selon les exigences légales, ces tarifs optionnels doivent être autofinancés.

Avec l'entrée en vigueur de la loi début avril 2007, l'AOK Rhénanie / Hambourg l'a utilisé comme première assurance maladie légale en Allemagne. À ce jour, le type et la portée étaient uniques en Allemagne. Par exemple, il proposait des tarifs avec remboursement des soins médicaux à l'étranger, des paiements supplémentaires ainsi que des chambres simples ou doubles dans les hôpitaux, des prothèses et des soins dentaires, des services d'orthodontie, des lunettes ainsi que des services complémentaires de soins à domicile. Selon ses propres déclarations, environ 500000 assurés avaient souscrit un ou plusieurs de ces tarifs optionnels en 2018, principalement des assurances étrangères.

La compagnie d'assurance maladie continentale privée a intenté une action contre cela. L'AOK Rhénanie / Hambourg en fait une compétition irrecevable ici. Cela viole la liberté de profession des assureurs privés.

Le BSG a d'abord confirmé la qualité du continent pour engager des poursuites. Les barrières juridiques de l'assurance maladie légale sont la «protection contre les tiers», de sorte que l'assureur privé peut faire valoir une injonction.

En termes de contenu, les juges de Kassel ont confirmé le procès dans son intégralité. Il n'y a pas de base légale pour les tarifs électoraux AOK Rhénanie / Hambourg. Le législateur ne voulait que des tarifs électifs avec un remboursement plus élevé selon l'assurance maladie privée; une extension de la liste des services n'était cependant pas le but des tarifs électoraux. Celles-ci ne sont autorisées que pour les zones de service complètes, telles que les soins dentaires ou les traitements hospitaliers, mais pas pour certains services individuels, tels que les prothèses dentaires ou les chambres individuelles dans les hôpitaux.

En première instance, le tribunal social de l'État de Rhénanie du Nord-Westphalie à Essen a également rejeté en grande partie les tarifs de l'AOK Rhénanie / Hambourg, mais considérait toujours que les tarifs des prothèses dentaires ou des prestations plus élevées pour les soins à domicile étaient admissibles (arrêt du 14 juin 2018, numéro de dossier: L 16 KR 251/14;: Annonce de JurAgentur du 22 octobre 2018).

Le BSG a également rejeté ces tarifs. La loi autorise des prestations dites statutaires, mais elles ne sont pas transférables à des tarifs optionnels. Les prestations légales s'appliquent à toutes les personnes assurées et doivent déjà être couvertes par le taux de cotisation normal. mwo / fle

Informations sur l'auteur et la source

Ce texte correspond aux exigences de la littérature médicale, des directives médicales et des études en cours et a été vérifié par des médecins.

Se gonfler:

  • Tribunal social fédéral de Kassel, Az.: B 1 KR 34/18 R



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Commentaires:

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